« AIX EN PROVENCE CITOYENNE pour AGIR »

 PARTICIPATION AU GROUPE

 « AIX EN PROVENCE CITOYENNE pour AGIR »

NOM :

....................................……………………………………………..…….............

PRENOM :

…..............................................................……………………………………..

ADRESSE POSTALE :

................................................................................................................

................................................................................................................

MAIL :

...........................………………………………………………............................

TEL : ……………………………………………..

Dans le cadre du projet « Aix en Provence Citoyenne pour AGIR», je confirme mon engagement à participer au financement d’un logement.

Montant de votre participation (sommes fiscalement déductibles) :

•  Somme versée chaque mois par chèque ou prélèvement mensuel au bénéfice d’AGIR

pour une durée de un an : ………………………………………………………………….

•  Don ponctuel par virement ou chèque à l’ordre de « COLLECTIF AGIR »

d’un montant de : …………………………………………………………..........................

NOTA :

• chèque à l’ordre du "Collectif AGIR"
• virement (ponctuel ou mensuel) directement sur le compte du "Collectif AGIR" 
• en précisant  dans les deux cas : Solidarité Migrants Aix Citoyenne

Compte bancaire :

Collectif Agir  numéro : 2714464U029 

Banque Postale  Marseille  Etablissement : 20041

Date : .......... / .......... / ..................

Signature :