ADHESIONS

Bulletin d’adhésion ou de ré-adhésion

NOM :(M, Mme) ....................................................................

Prénom:…………………………............................................

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Code postal:……….. Ville:……………………………

Tél.dom: .....................................mobile:……………………..

Adresse courriel:………………………………@………….……

Je souhaite :

¨ participer à l’Association comme membre actif

¨ recevoir les informations et dates de réunions

J’adhère à l’Association « Aix en Provence Citoyenne » et je règle la cotisation de

¨ membre actif : 20 €

¨ membre bienfaiteur : à partir de 50 €

J’envoie un chèque d’un montant de :                                             ,

à l’ordre de l’Association « Aix en Provence Citoyenne »

Date :

Bulletin et règlement à renvoyer à l’adresse suivante :

« Aix en Provence Citoyenne »

22 allée Chasselas «  Les Vignes » 13090 Aix en Provence

Blog : http://aix-citoyenne.org/ 

mel :  aixcitoyenne13100@gmail.com